儿童用药存在的问题及建议

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儿童用药存在的问题及建议


[ 10-02-04 13:41:00 ]    作者：胡德荣   


【关键词】  儿童用药


儿童处于生长发育阶段，特别是婴幼儿时期，肝肾功能、中枢神经系统和内分泌系统的发育尚不健全，药物在其体内呈现的药动学和药效学与成人有较大差别；对许多药物的代谢、排泄和耐受性较差,药品不良反应（ADR）发生率比较高。因此,儿童用药应该引起社会更多的关注。

    1  我国儿童用药的特点

    1.1  抗感染用药占据主导地位

    根据对多家医院的处方统计进行分析，发现抗生素的使用率都在80%左右,有不少地区抗生素使用率甚至高达90%～98%,不合理用药率高达50%,由于不合理用药导致耐药菌株大量产生,给临床感染疾病的治疗带来了很大困难[1]。另有报道，抗生素预防用药占抗生素使用的比例高达57％[2]。抗生素之所以在儿童用药市场占有如此大的份额，一方面由于儿童呼吸系统疾病本身多为感染性疾病需要抗感染治疗；另一方面与医院临床存在严重的抗生素滥用现象有关。

    1.2  传统的中成药在儿童用药市场中所占比例较小

    中医在我国有着几千年的历史，使用中成药是中医治疗疾病的手段之一，但中国医药经济运行分析系统监测数据表明：中成药占国内儿童用药市场的比例不到20％。一些综合医院儿童处方频数的统计结果也表明，儿童中药制剂的处方频数为7.42％。由此可见，中成药在我国儿童用药市场所占比重还相对较小。

    1.3  普通片剂、针剂仍是儿童用药的主要剂型

    儿童专用剂型的数量、规格少而单调，根本无法满足临床一线的用药需求，从而导致儿童治疗用药范围狭窄。相比之下，国外市场上小儿用制剂品种多、剂型多、规格多，能较好的适应临床要求。如在美国药物处方中液体制剂占比较大的比重，250种药品中，有55种液体制剂［3］。

    2  儿童用药存在的问题

    2.1  儿童用药品种少、规格少、剂型少，不能满足临床需要

    据调查，某医药公司的供应药品目录有2481种，其中儿童规格228种，占9.2%［4］；据不完全统计，近年市场供应的儿童用药品种不足成人用药品种的5％；一般综合性大医院药房的儿科用药也低于5%。儿童专用品种、剂型的缺乏，是直接导致儿童用药不合理、不安全的原因之一。

    2.2  儿童用药成人化，甚至随意改变药物剂型、增加剂量

    儿童专用药品的短缺，造成临床治疗中只好按照成人用药的规格、剂量进行折算，机械地分成几分之一服用，如把肠溶片分成几份碾碎喂给幼儿，或把成人用的胶囊内容物倒出来分次喂哺，这样不仅难以保证儿童用药量的准确，还会因随意改变药物原有剂型，导致药效降低、毒副作用增加。因此，在临床上小儿用药量不足或过量的情况时有发生，不良反应发生率上升，甚至发生中毒致死。

    2.3  用药途径不安全

    虽然注射给药较口服等其他给药途径的安全性低，且发生不良反应的几率较高，但滥用注射剂的现象却普遍存在，并突出地表现在儿科。目前，大多数医院儿科门诊应用抗菌药物的途径多为静脉滴注给药。医生及患儿家长对滥用注射剂的危害性均认识不足，习惯将静脉给药作为首选，患儿家长甚至还主动要求打“吊针”。

    2.4  小儿药物缺少安全性资料和用药量参考，说明书也是“说而不明”

    长期以来,我国儿科临床用药的基础研究如儿科药理学、儿科临床药理研究不足,儿科药物动力学研究仅有少量零星报道;新药临床试验阶段往往不包括儿童,因此,上市后缺乏有关儿科用药的药动学、药效学、安全性等方面的资料。张志华等[5]对某儿童医院正在使用的550份药品说明书进行分析,结果标注有儿童用法用量的国内和涉外药品均只有48%;标注有儿童注意事项的国内药品仅有39%,涉外药品32%。杨恰等[6]报道某院儿科使用的257种药品中,184种药品有明确的儿童用法,占71.60%;184种药品中57种标有慎用、禁用字样或对使用年龄进行限制;26.41%的药品标示无儿童用药安全性研究。

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    2.5  儿童药物滥用较严重

    （1）抗菌药滥用。有很多医生都把抗生素作为一种万能药物,未作细菌培养和药敏试验,只要有发热,进医院就静滴抗生素,一种不行再换更高档的,盲目追求新、贵、洋，殊不知这种疗法已是目前细菌耐药性产生的最主要原因。众所周知，很多抗生素都有严重的不良反应，就连一向认为比较安全的β内酰胺类抗生素,也有报道头孢克洛致惊厥[7]、头孢唑啉致乳齿变黑[8]、头孢哌酮致过敏性休克等。

    （2）解热镇痛药滥用。小儿呼吸道细小而且娇嫩,一旦伤风感冒,容易引起呼吸系统炎症,甚至引起肺炎。有的医生在没有查出病因前就盲目使用解热镇痛药,这样不仅会掩盖病情,还会引起出汗增多,体温突然下降而发生虚脱。

    （3）盲目联合用药。目前临床上基本都是联合用药，联合用药的目的是为了提高疗效。但分析大量的处方发现，有很多药都联合不当，常影响药效或产生毒副作用,如将增效联磺片与Vit C联用,可加重肾脏中毒;阿米卡星和罗红霉素合用会造成听力受损；妈咪爱和抗生素合用会被灭活或抑制，影响疗效；阿奇霉素和阿莫西林干糖浆合用会相互拮抗等等。

    （4）滥服中草药、中成药。相对西药而言中草药安全性大些,但如果随便服用同样可导致婴幼儿健康的损害。如菊花、栀子、鱼腥草、淡竹叶、生地等中药中含有鞣质、生物碱、挥发油、甙类以及无机盐成分,可能加重婴幼儿的肝脏负担,损害肝功能;另外，中成药六神丸中含有蟾酥,可能引起恶心、呕吐、惊厥等症状;止咳桃花散中含有朱砂,可能诱发齿龈肿胀、咽喉疼痛、记忆衰退、兴奋失眠等不适感;牛黄解毒片长时间服用可导致白细胞减少等。

    （5）其他药品滥用。微量元素及维生素是儿童身体生长发育和维持健康的要素,但若滥用或过量长期使用则会产生毒副作用。如锌,具有保护细胞和组织完整性,调节炎症细胞之功能,但当浓度达15mg/L时,则有损害巨噬细胞和杀灭真菌的能力,增加脓疱病的发生率；不少药用维生素有一定的不良作用甚至毒性反应,不加限制地使用容易导致维生素中毒,尤其是脂溶性维生素,用量过大或过久可能造成体内蓄积而中毒。如维生素A、维生素D,吃多了会出现厌食、发热、烦躁、哭闹、肝肿大及肾脏损害。

    2.6  一药多名，重复用药

    在国家没有强制执行药品标签、说明书一律采用药品通用名称以前，许多药品一药多种商品名,普通消费者根本无法分辨，往往是跟着广告买药，再加上儿童家长缺乏相关的药物知识,重复给药的现象时有发生。许多药物中常含有相同成分,常会造成某种药物成分超量而引起药物不良反应的现象。

    3  解决儿童用药问题的几点建议

    3.1  鼓励开发更多儿科用药的规格和剂型

    儿童用药规格和剂型的开发和生产是改变目前儿童用药问题最主要的解决思路之一。但是要想真正提高儿童专用药品的比率,还需要国家采取相应的政策,激励药厂研发和生产的积极性，加大儿童新药开发力度，研究、开发符合儿童用药特点，毒副作用小，生利用度高的新型制剂。

    也可充分利用、开发现有的药品资源，将有效药品研制成更适合儿童使用的剂型，特别是可以运用控释技术将药物制成缓释或控释糖浆剂。还可生产一些儿童适用的、能起全身作用的栓剂、贴膏剂等，使其能够在减少用药次数的同时取得最好的疗效。

    3.2  提倡正确、合理应用抗菌药物

    首先必须提高医务人员和患儿家长对合理用药的认识，加大宣传力度，开展相关教育，使之充分认识滥用抗菌药物的危害性。由于抗菌药物日益增长的耐药性，将给患儿日后的疾病治疗带来困难，甚至无药可用，后果极其严重。所以，治疗时首先必须确定有无应用抗菌药物的指征，再根据疾病常见的病原菌，尽可能选择针对性强的窄谱抗菌药物，尽量避免无指征的联合用药及应用广谱抗菌药物。

    3.3  建立儿童用药再评价系统

    利用现有的药物资源，通过安全性、有效性、服用剂量等评价，使更多的上市药品合理应用于儿童，满足临床需求。必要时再进行儿童药代动力学等方面的研究,充分研究文献资料对增加说明书中儿童用药内容很有帮助，极大地拓展儿童用药范围。

    3.4  推进临床试验

    给予儿童没有经过确认是最合适的药物,这本身就是一种不符合伦理道德的行为,这一问题只有通过临床试验才能解决。近年来,一些欧美国家已制定了相应的政策和法规鼓励药厂或制药公司在临床合适的情况下进行以儿童人群为研究对象的临床试验，我国也在2004年开放了儿童临床试验基地的审批。在建立健全相关的政策和法规,又不违背伦理的前提下,推进具有创新手段的儿童临床试验,积累详实的临床资料是解决儿童安全、正确、合理用药的关键。而开展临床前研究,进行动物药物剂量与肝、肾功能相关性的试验,也可在某种程度上作为儿童慎用、禁用、剂量酌减的依据。

    3.5  不断提高医务人员的业务素质和思想素质

    医疗机构要积极加强医师、药师的培训和继续教育工作,针对儿科用药的特殊性,进行合理用药的科学研究,定期组织儿科临床药学或医学专家为医务人员作有关合理用药新知识、新进展的学术报告,提高合理用药水平；在掌握相关知识，不断提高业务能力的同时，更要提高自身思想素质，培养良好的职业道德，使其充分运用药学知识指导患者用药，以达到全面提高药物治疗的效率，提高疾病的治愈率。

【参考文献】
  [1]戚双双,王增寿,将剑梅.儿科门诊抗生素不合理用药分析[J].儿科药学杂志,2006,2(12):22

[2]焦慧君,徐立,沈梅.产科新生儿抗生素使用现状分析[J].药学实践杂志,2006,24(1):30

[3]聂星湖，许树梧.当前儿科用药中常见的一些问题[J].儿科药学杂志，1997，3（1）：42

[4]方曙，盛炳义，江海碧.我国儿童药品生产应用的现状和建议[J].中国药事，1995，9（3）：155

[5]张志华,何周康,吴浩.药品说明书中有关儿童用药内容的调查[J].儿科药学杂志,2004,10(5):19

[6]杨恰,张健,陆晓彤，等.儿童用药安全性和有效性影响因素分析[J].中国药房,2007,18(2):155

[7]朱光辉,李昌崇.头孢克洛致惊厥1例[J].中国临床药学杂志,2000，9(5):313

[8]谢智儒,程海风.头孢唑啉致乳齿变黑[J].中华儿科杂志,1998，30(5):313