《病历书写基本规范》10-3月1日起实施

顾汉现

《病历书写基本规范》10-3月1日起实施


“根治天书”、“代签救命”成亮点


2010年03月02日 10:08:09 　





字迹潦草的病历让患者很是头疼。

卫生部出台的 《病历书写基本规范》3月1日正式实施，百姓关注的“根治天书”和“代签救命”两条新规成为规范亮点。

目前，新疆维吾尔自治区卫生厅已将该规范转发至新疆各级卫生医疗机构，并要求在3月1日前完成相关培训并予以实施。

3月1日，记者对乌鲁木齐部分医院的病历书写情况及新规中 “根治天书”和“代签救命”两个亮点的可操作性等问题进行了采访。

医院“代签字”需保障机制

新规内容：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。为抢救患者，在患者本人、法定代理人或被授权人都无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

记者采访：据了解，“家属不在现场”的病人以车祸、意外伤等最多。医院代签手术往往会出现3种不良后果。首先，手术失败极有可能惹来官司；其二，虽然手术成功，但家属一直没来，医院只好承担所有医疗费用；再者，患方能以自己未同意动手术为由拒绝交费。

医生张强表示，医疗本来就是一种高风险行业，“代签字”会让医院承担更大责任。相关部门应针对医院代患方签字出台一个保障机制，以消除医疗机构这种担心。

市民张庭认为，新规对何种医疗属于 “抢救”，何种情况属于 “无法及时签字”的规定还不清晰，有可能引发医患纠纷。

而法律界人士认为，新规中 “可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”意味着，医疗机构可签字也可不签。如何保证医疗机构愿意代签，同时避免引发不必要的医患纠纷，这需要建立独立的第三方医疗事故鉴定体系。

打破旧习治“天书病历”

新规内容：病历书写须使用中文，文字工整、字迹清晰；内容要客观、真实、准确、及时、完整；要使用通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可用外文。

记者采访：昨日11时，市民孙燕带1岁的儿子从一家医院的儿科诊室出来，她仔细地辨认着病历上的字，但一个字也认不出。记者在其2月28日的病历上只看懂了 “军”和“了”两个字，而其3月1日的病历上则一个字也认不出。真是一份“天书病例”。

这种情况恐怕很多市民都曾有过。

在采访中不少医生表示，每天门诊量太大，为了节省时间才会写得潦草。

“别说患者和家属，呼吸科医生写的病历皮肤科医生看不懂，这都是常有的事。门诊量太多，是造成病历书写潦草的一个主要因素。”该院一名专家说，另外，长期形成的书写习惯也是病历潦草的一个原因，也有个别医生为了保密故意写得潦草，以免“跑方”患者到药店去买药。

记者了解到，目前部分医院已开始使用规范清晰的电子打印处方。但也有医院表示，推广电子病历面临资金及部分医生操作难等问题，短期内难以实现。（李晓玲 王万湖）