65例脑出血患者院前急救治疗分析

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65例脑出血患者院前急救治疗分析


[ 10-04-28 13:06:00 ]    作者：张建忠 祝晓   


【摘要】  目的  脑出血是一种常见的急症，起病急骤，进展迅速，致死、致残率极高，严重威胁我国人民的身体健康。院前急救程序目前没有固定的、统一的模式，不同的医院根据自己医院特点开展不同形式的院前急救，救治的结果有着显著的差别［1］。现将我院急救中心自2006年11月～2008年2月间由院前急救接回的65例脑出血患者院前急救治疗体会分析如下。
【关键词】  脑出血 院前急救 治疗体会
        脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH），又称脑溢血，是指脑实质内血管破裂引起的出血，多发生于基底节附近，其次是桥脑与小脑。本病常发生于45～65岁，多数患者突然发病,起病急骤,因颅内压骤然升高常伴头痛、呕吐,如不及时抢救，数分钟或数小时内达到高峰,严重者出现意识丧失,危及生命,死亡率可高达40%～60%，其中40%左右的死亡是在发病后48小时以内[2]。其存活者，致残率也很高。由于该类疾病大多发病凶险，病情进程迅速，若不能及时处理或处理不当均能直接影响治疗效果及预后情况。
        1  临床资料
        收集自2006年11月至2008年2月间由我院急救中心120院前急救接回，且事后经院内CT确诊符合脑出血诊断的患者65例，男54例，女11例。年龄38～81岁，全部为120急救电话呼救患者。65例均为突然发病，发病诱因多为各种刺激，大多伴有高血压病史，且平素血压没有得到有效观察、控制及治疗。意识模糊（为意识水平轻度下降）34例；轻度昏迷（意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应）19例；中度昏迷（对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射）8例；深度昏迷（全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深、浅反射均消失）4例[3]
        2  主要的院前救护措施
        2.1  一般护理  严密观察神志、瞳孔、生命体征及头痛、呕吐等变化。如意识障碍加深、血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢而不规则、中枢性高热提示继续出血；如一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失提示脑疝形成；双侧瞳孔针尖样大小、眼球固定，提示桥脑出血。
        2.2  保持呼吸道通畅  将脑出血昏迷患者放置成安全舒适的体位：平卧位，头偏向一侧，便于口腔黏液或呕吐物流出[4]；昏迷患者留置口咽管，防止舌根后坠阻塞气道引起窒息；及时清除口腔及气管内分泌物，合并呼吸节律或深度改变时，应予吸氧并做好气管插管或气管切开的准备。
        2.3  保持静脉通畅  建立有效的静脉通路 ,原则上越早越好。使用的静脉穿刺针管径要大，以保证在短时间内能快速输入液体和药物。脑出血重症患者一般颅内压增高，应立即快速应用脱水剂[5]（高血压脑出血早期使用甘露醇使颅内血肿扩大目前观点不一），最好采用静脉留置针穿刺。快速静脉点滴20%甘露醇注射液250 ml治疗，其余静脉给药应控制滴速，以防颅内压增高。伴有高血压危象者，应予速尿20～40 mg静脉推注。发生消化道应激性溃疡出血者用立止血1 u静脉推注并及时补充血容量。
        2.4  避免过多搬运  应保护头部，动作轻柔，抬高头部15°～30°，同时塑料袋盛装冰块置于头枕部及沿颈动脉走行处给予冰袋冷敷，以利于止血，降低脑代谢，保护脑细胞，减轻脑水肿。抬抱过程中，应尽可能在不改变患者体位的情况下，将患者平抬上担架。
        2.5  血压的监护  快速连接心电血压监护仪，进行生命体征检测。每隔5～10min检测1次，一旦呼吸心搏骤停，立即胸外心脏按压或除颤，静脉推注肾上腺素1mg，呼吸兴奋剂，必要时行气管插管或气管切开[6]。
        2.6  运送过程  迅速与医院急诊科联系预报病情，通知CT室及有关科室做好抢救准备工作，开辟一条绿色通道以确保治疗工作不中断。
        3  院前急救治疗结果  
        本组65例中63例均安全转运，2例因病情危重转运途中死亡，4例于院内急诊抢救无效死亡，其余59例均被专科医师收入脑系科病房进一步诊治。  
        4  分析讨论
        4.1电话提前联系,初步了解病情
        救护车出发后可以通过电话与患者家属联系，这样可初步掌握病情并减少寻址的时间。到达现场后快速准确的病情评估，抢救与交代病情可以同步进行。追问病史，积极抢救同时采集了解患方的相关病史、尊重患方的要求。
        4.2 转运的方法及注意点  
        用担架平行移动至救护车内，注意头部适当抬高15°～20°，并向一侧偏斜;开放静脉通道;吸氧必要时人工辅助通气;心电监护，直观了解心电血压变化;严格执行院前无菌操作及规范的CPR操作。这些对于提高抢救成功率，减少并发症，改善预后都十分重要。
        4.3血压管理  
        降压可影响脑血流量，导致低灌注或脑梗死，但持续高血压可使脑水肿恶化。平时血压正常患者，脑出血后若血压≥200/110mm Hg，给予降压治疗。神志清醒者则给予硝苯地平5mg含服，昏迷者给予呋塞米20mg静注，脑出血患者一般认为也存在缺血，所以血压不要求一定降至正常，更要避免降得太快太低[7]。
        4.4提高院前急救服务意识和水平  
        转运过程中要及时与院内急诊科联系，通知CT室及有关部门和人员做好院内抢救准备工作，充分利用绿色通道的便利。同时急诊科专业人士还应积极向社会进行科普宣传，特别是公安、消防、教师、服务行业人员，以增强各行业群众的现场急救意识。  
参 考 文 献
[1] Arbabi S,Jurkovich  GJ,Rivara FP,et al.Patient outcomes in academic medical centers: influence of fellowship programs and in-house on-call attending surgeon［J］.Arch Surg ,2003,138(1)：47-51.
[2] 蒲传强，郎森阳. 脑血管病学[M]. 北京：人民卫生出版社，1999：302.
[3] 陈文彬，潘祥林.诊断学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2004:72.
[4] 王维治.神经病学［M］.第5版.北京:北京人民卫生出版社，2005.149.
[5] 谢思明，陆士奇.中小量高血压脑出血患者早期应用甘露醇剂量问题的探讨.中华急救医学杂志，2006,25（1）:52-53.
[6] 杜丽红.106例脑出血昏迷患者的急救护理.中华现代护理学杂志，2006，3（15）：1415.
[7] 周泳. 脑出血320例的院前急救分析.  临川护理杂志, 2008, 6(4): 64-65.