小儿脑性瘫痪防治现状

顾汉现

小儿脑性瘫痪防治现状


[ 10-04-27 16:00:00 ]    作者：马红军   


【摘要】  本文通过对小儿脑性瘫痪(简称脑瘫)防治现状的研究，总结了药物治疗、现代康复技术、中医药疗法、外科手术、干细胞移植等康复技术与方法在国内小儿脑瘫康复中的运用情况。指出脑瘫的治疗是长期循序渐进、持之以恒的过程，需要多学科广泛合作，积极开展各方面的研究。

【关键词】  脑性瘫痪; 药物治疗; 外科治疗; 康复治疗; 干细胞移植; 儿童

脑性瘫痪(简称脑瘫)，是指自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常[1]，是导致儿童神经系统严重残疾的主要疾病之一。随着医学的发展，人民生活质量的提高，新生儿死亡率逐年降低，但因各种因素导致新生儿出生缺陷却逐年增高，中国于1998年对0～6岁残疾儿童进行全国抽样调查显示，0～6岁脑瘫儿童发病率为1.86‰，约有31万例0～6岁脑瘫患儿，并且每年新增4.6万例[2]。2001年又对0～6岁残疾儿童进行了全国抽样调查，其结果显示0～6岁儿童残疾现患率为1.362%，0～6岁肢体残疾儿童的致残原因依次是：脑瘫、先天性骨节病、小儿截肢和周围神经损伤等。因此小儿脑瘫的防治是关系到儿童健康成长的大事。

　　中国幅员辽阔，各地经济生活发展水平及医疗条件差别很大。在欠发达地区，由于经济条件、医疗条件、生活条件较差，孕期保健不足，对脑瘫的认识和预防不够，使脑瘫发病率增高。针对各种原因导致脑瘫的发生，如何开展积极地防治、推广先进的康复技术，形成社会康复总体工程，已成为全社会共同关注的目标。脑瘫的康复需要多学科的专家参与，进行全面系统的综合康复，并以早期发现、早期诊断、早期治疗为原则。国内脑瘫的防治起步较晚，20世纪80年代初，在以李树春教授为首的老一辈专家学者带领下，才开始了小儿脑瘫的预防康复与研究工作。近二三十年以来，国内脑瘫的治疗有了长足的发展，各学科各专业都取得了良好的成果，脑瘫的防治进入新的时代。

　　1 小儿脑瘫的药物治疗

　　随着生物医学发展，神经营养因子类和促进神经细胞代谢类的药物广泛用于小儿脑瘫的临床治疗，特别是在早期足量应用，可以明显改善患儿智力、缓解痉挛。根据小儿发育特点，其生后6个月内是大脑发育最快的时期，神经细胞体积增大，树突增多，神经髓鞘逐步形成和发育，脑可塑性和血脑屏障通透性较大。如在这一时期给予药物治疗，并结合运动和感觉刺激，可能促进脑发育和髓鞘的形成。临床常用药物有奥拉西坦、胞二磷胆碱、氨酪酸、神经节苷脂、赖氨酸、万通口服液等。

　　早期足量给予患儿神经营养和修复药物，对患儿和发育是有益的。这些药物在急性期应用具有良好的神经保护作用。但由于脑瘫无专一的特效药物，在长期的康复治疗中是否有必要应用此类药物，许多专家众说不一。根据神经发育学的原理，18岁之前称为发育脑[3]，适当根据患儿的具体情况给予一定的神经细胞代谢药物是必要的。目前减轻肌张力过高的药物，包括神经递质的抑制剂：巴氛芬、地西泮、氯硝西泮等也用于国内脑瘫的治疗。而肉毒毒素注射通过抑制神经末梢释放乙酰胆碱，可以迅速有效地缓解肌肉痉挛，减低肌张力，注射后一般3～5 d显效，药效可以维持3～6个月[4]。相关治疗在各地均有开展，但必须与传统的康复方法相结合，只能作为脑瘫综合治疗的的辅助部分[5]，注射24 h后应根据患儿情况开始康复训练。

　　2 小儿脑瘫现代康复治疗

　　20世纪40年代，西方一些国家的康复治疗人员，广泛开展了对脑损伤或周围神经损伤后运动障碍的治疗技术与方法的研究。国际上先后出现了许多具有不同特色的治疗技术与方法。其中有Bothba、Vojta、上田法等。这些技术经过数十年的研究和临床应用，得到了极大地发展与完善，逐渐形成了一个康复技术体系，即神经发育学疗法。20世纪80年代以李树春教授为首的康复医学专家将现代康复技术引进国内，应用于小儿脑瘫的治疗，并逐渐推广到全国，目前已成为国内小儿脑瘫治疗的重要手段。

　　物理治疗是应用力、光、电、声、磁和热动力等物理因素来治疗的方法。其中徒手和仪器进行运动训练的方法，称为运动疗法。在物理治疗中，电疗法(直流电药物导入疗法、低频脉冲电疗法中频电疗法、高频电疗法)、光疗法、磁疗法、水疗法等在各小儿脑瘫康复中心已成为基本的治疗项目，并与运动疗法相结合组成完整的物理治疗科室。作业治疗是根据患儿的功能障碍情况，从日常生活的躯体和精神压力中、从工作、生产劳动中或闲暇活动中有针对地选取一些作业活动对患儿进行训练、教育。可有效地改变患儿精神状态，恢复身体功能，促进患儿的自主能力、认知能力的发育，防止关节萎缩、变形等。脑瘫患儿常伴有语言障碍，因此进行言语训练非常重要。语言治疗可包括：运动性构音障碍的治疗、语言发育迟缓的治疗。但在治疗之前必须对患儿语言系统进行细致的评估，根据患儿构音情况、认知情况，制定详细的治疗方案。引导式教育强调以主动训练为主的训练模式，以娱乐性、节律性地激发患儿兴趣及参与意识，最大限度的引导并调动患儿自主运动的潜力，并要求家长参与学习和训练。

　　脑瘫康复的理论基础是神经重塑，其核心是运动功能训练[6]。运动功能的评价一般采用量表的方式进行。粗大运动功能测试量表能够预测和评价脑瘫患儿大动作发育和康复训练的疗效，并且具有良好的信度和效度，是目前脑瘫儿童粗大运动评估中使用的最广泛的量表[7]，其评分越高，表明粗大运动功能越好。通过粗大运动功能测试量表评价，结合作业疗法、运动疗法、语言疗法、引导式教育，感觉统合训练等新兴的康复医学技术将给脑瘫患儿带来希望。

　　3 小儿脑瘫外科治疗

　　与其他外科专业发展比较，脑瘫的外科治疗发展还不成熟。原则上脑瘫的手术治疗适应证是以患儿能够达到步行程度为前提，也就是说预计患儿将来可能步行的前提下，方可考虑手术[8]。目前国内开展的小儿脑瘫的外科手术有上肢矫形术、下肢矫形术、脑瘫合并脊柱侧凸选择性脊神经后根切断术等。外科手术可有效地改变患儿畸形，降低肌张力，但值得注意的是，外科治疗后仍必须加强康复训练，同时适时应用康复支具防止再次发生关节挛缩变形。在手术出院之时应进行详细的医嘱和跟踪回访，指导患儿继续家庭康复很有必要。

　　4 中医药在小儿脑瘫康复中的作用

　　在未引进现代的康复治疗技术之前，中医药在国内小儿脑瘫的治疗上已发挥了巨大作用。小儿脑瘫中医治疗原则，可遵循整体观念与辨证论治之宗旨，“急则治其标，缓则治其本”及“异病同治，同病异治”的原则，与现代医学多种康复方法及策略相结合，贯穿于中枢神经疾病神经修复的全过程。小儿脑瘫中医治疗方法较多，疗效显著。常用的方法有：(1)按摩点穴疗法，以中医理论为指导，治疗师采用各种手法刺激患儿躯体部位的经络腧穴，运动其四肢关节，起到调和气血、醒脑开窍、强壮筋骨、消除畸形的作用，从而达到有效地缓解痉挛、降低肌张力的目的。基本按摩手法包括：按法、摩法、推法、拿法、揉法、攮法、捏法、搓法等及分部按摩法，同时可以采用捏脊疗法、点穴疗法等方法。(2)针灸疗法，运用针刺刺激人体穴位或特定部位，以疏通气血调和阴阳，康复身心疾病。包括：针刺、电针、水针、耳针、头针等。(3)中药是中医康复疾病的重要方法之一，根据中医辨证观，分别施以不同的药物，以促使患儿精神、情感和身体功能的康复。中药康复的治疗途径分内治和外治两方面，可根据小儿脑瘫疾病的性质、部位、药物作用趋向及病之虚实的不同分别采用内服、外用以及内外合治的方法。

　　在不同类型脑瘫的康复过程中，针灸和按摩等可以有效地降低肌张力，提高肌力，且有改善脑瘫患儿的并发症。但需要注意的是：有些痉挛程度较高的患儿，在采用针灸时应注意手法和穴位选择，否则过度刺激易加重痉挛。

　　5 干细胞移植

　　干细胞是一类具有自我复制能力的多潜能细胞，在一定条件下，它可以分化成多种功能细胞。具有再生各种组织器官和人体的潜在功能，医学界称为“万用细胞”。移植的干细胞在一定时间之内可以能分化成特定的神经细胞，具有一定程度的神经功能。通过动物实验证实，用干细胞治疗脑瘫和脑损伤可明显改善患儿的功能，但其作用机制尚未明了，其长期的安全性和有效性在人体也没有严格对照实验数据[9]。干细胞的应用将影响医学界的每个领域，并给脑瘫等许多疾病的治疗带来希望。然而此项技术应用于儿童之前，还有大量工作要做，比如移植细胞的功能整合中细胞因子、生长因子、信号蛋白的作用、患儿的个体化治疗、灵长类动物模型实验等。总之，动物实验的数据强有力地证实将干细胞治疗应用于脑瘫临床是大有裨益的，相信在不远的将来应用干细胞治疗脑瘫将成为现实。

　　随着医学学术的不断交流，康复医学在国内有了长足发展，已经掌握了现代康复医学的诊疗技术，但小儿脑瘫的康复中还存在诸多问题，有待进一步研究、解决。(1)小儿脑瘫康复机构少而且分布不均，不能有效形成网络;私人建立康复机构虽较多，但管理不规范，给患儿康复带来极大不便。(2)随着小儿脑瘫发病率的升高，康复需求量不断增加，康复服务远远不能满足需求，康复队伍还十分年轻，康复治疗的理念、理论、技术、方法、途径等与发达国家仍有在很大差距，还需要以严谨的科学态度努力探索、学习和实践。(3)目前小儿脑瘫的康复还主要集中于医院康复，如何发展为实践医学康复、教育康复、职业康复和社会康复相互结合的模式，是医务工作者长期坚持目标。(4)小儿脑瘫康复费用较大，时间较长，许多家长由于经济和精神压力过大，放弃对患儿的治疗，因此建立健全小儿脑瘫康复的救治和社会保障体制迫在眉急。这也更需要小儿脑瘫的康复治疗模式从医院模式到社区模式、家庭模式、学校模式的转变。(5)政府与社会的重视和支持，专业工作者素质的提高，环境条件的改善、观念的更新，能为小儿脑瘫康复的事业发展创造条件[10]。

　　综上所述，脑瘫的治疗是长期循序渐进、持之以恒的过程，需要多学科广泛合作，积极开展各方面的研究，应用神经营养药物、现代康复技术，外科矫形技术，并结合传统中医中药，必将为中国小儿脑瘫的治疗走出一条特色道路。

【参考文献】

  　[1] 王子才,姜志梅.中国康复医学会第2届儿童康复学术会议、中国残疾人康复协会第9届小儿脑瘫康复学术会议暨国际交流会议[J].实用儿科临床杂志,2006,21(24):1742.

　　[2] 林尚训.我国残疾儿童事业发展趋势探讨[J].中国民政医学杂志，1998，11(4)：2.

　　[3] 肖侠明.小儿神经疾病诊断与治疗[M].北京：人民卫生出版社，2008：3.

　　[4] 谭育华.应用神经阻滞绝缘针注射A型肉毒毒素治疗痉挛型脑瘫的临床观察[J].中国康复医学杂志，2008，23(6)：539540.

　　[5] 郑玉蔼，徐开寿，李金铃，等.肉毒毒素综合康复治疗与脑瘫患儿蹲伏步态[J].中国康复医学杂志，2010，10(1)：8384.

　　[6] 陶维元，文芳，张鸿，等.脑性瘫痪患儿转化生长因子β1水平的变化及其临床意义[J].中华物理医学与康复杂志，2010，32(1)：56.

　　[7] Kondo I,Hosokawa K,Iwata M,et al.Effectiveness of selective musclerelease surgery for children with cerebral palsy :longitudinal and stratified analysis.Dev Med Child Neurol,2004,46(8):540546.

　　[8] 常义，陈国志，肖安平，等.儿童脑瘫的外科治疗[J].微侵袭神经外科杂志，1996，1(2)：106107.

　　[9] 雷志年.神经干细胞研究进展及应用前景[J].立体定向和功能性神经外科杂志，1999，12(4):5255.

　　[10] 李树春.小儿脑性瘫痪[M].郑州：河南科学技术出版社，2000：13.