早期高血压性脑出血血肿扩大的治疗分析

邓文龙

早期高血压性脑出血血肿扩大的治疗分析


[ 10-06-01 14:09:00 ]    作者：于富波


       脑出血患者急性期的病情加重和死亡与继续出血有关，其原因是多方面的。正确使用甘露醇治疗高血压性脑出血可获得脱水、利尿、降颅压的良好效果。但目前，早期应用脱水剂，尤其甘露醇对血肿扩大的影响研究结果不一致。Fujii等 认为脑出血6h以后应用甘露醇较为安全。在2006年4月～2007年10月，我们采用半常规量及全常规量甘露醇对早期（<10h）高血压性脑出血患者进行脱水治疗，并用头颅CT观察治疗效果，以观察甘露醇对早期高血压性脑出血致血肿扩大的影响，以便指导临床正确使用甘露醇。现将结果报告如下：
        1  资料与方法
        1.1 临床资料  选择住院治疗的幕上非丘脑高血压性脑出血患者共120例，男35例、女25例，年龄40～65岁，平均58土5岁。壳核出血96例，脑叶出血24例，患者均在发病后（<10h）内，符合第四届全国脑血管病学术会议修订的诊断标准，经头颅CT确诊。出血量按多田公式计算，本文患者脑出血血肿量<30ml，排除丘脑及幕下部位出血、凝血功能异常和严重心、肝、肾功能异常者，无急性脑疝形成，随机分为治疗A组、治疗B组和对照C组各40例，全部病例均有不同程度的偏瘫，感觉障碍，语言不清，部分伴有轻度意识障碍。三组患者年龄、性别、出血量、部位、血压及神经功能评分等一般临床资料经统计学处理差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
        1.2  处理方法  患者入院后立即经头颅CT确诊后。治疗A组给予20%甘露醇半常规量（125ml）静脉快速加压输注，15min内滴完，1次／8h；治疗B组给予20%甘露醇全常规量（250ml）静脉快速加压输注，30min内滴完,1次／8h；对照C组发病10h内不用甘露醇，应用呋塞米20mg静脉推注，1次/8h，发病10h后半常规量（125ml）静脉快速加压输注，15min内滴完，1次／8h，其它治疗同A、B治疗组。三组患者均于发病24h后复查头颅CT。
        1.3  结果评定  三组符合纳入标准的患者均于入院后立即做头颅CT，并于发病24h后复查头颅CT。出血量按多田公式计算，采用Brott标准，即血肿体积增加33％以上认为是发生继续出血。
        1.4  统计学处理  采用SAS统计软件，数值以均值±标准差表示，采用t检验和χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。
        2  结果
        三组患者继续出血发生率：治疗A组继续出血20例，发生率为50％；治疗B组继续出血22例，发生率为55％；对照C组继续出血6例，发生率15％。发病24h治疗A组与治疗B组继续出血发生率比较无显著性差异(P>0.05)；发病24h治疗A组、治疗B组分别与对照C组继续出血发生率比较有显著性差异(P<0.05)。
        3  讨论
        CT问世之前，人们普遍认为高血压性脑出血是一个极短暂的过程(20～30min)，脑出血5h后很少再有活动性出血，CT能快速准确诊断脑出血并显示血肿的体积及出血量，随着CT的使用，人们发现血肿明显扩大的患者占较高比例。发生率各家报道不一，国外报道早期血肿扩大发生率为38％，国内有研究表明，脑出血早期继续出血占52％。目前多数学者认为早期血肿扩大的发生时间大多数在发病24h内，以后出现的血肿体积增大属于再出血。本文早期（<10h）血肿扩大发生率为40％，高血压性脑出血继续出血与多种因素有关，多数学者并认为与血肿体积较大、形态不规则、出血部位、大量酗酒、高血压有关。
        甘露醇可以通过提高血浆胶体通透压，使组织内水分进入血管内，从而减轻组织水肿，降低眼内压、颅内压、脑脊液容量及其压力，对于高血压性脑出血合并明显颅内压增高者有良好的治疗作用；但若使用时机不当，早期应用脱水剂甘露醇可能会出现血肿扩大。早期应用甘露醇能明显增加高血压性脑出血继续出血的发生率，其可能的机制有：①静滴甘露醇后短暂性扩容，使血压先升高后降低，血压的升高及波动导致血肿扩大。②甘露醇也可使血肿外侧的脑组织脱水，增大血肿—脑组织间的压力梯度，导致血肿及其周围脑组织对出血动脉破裂口压力解除，使血肿扩大。③使血细胞比容下降、全血黏度降低，红细胞变形性增加、聚集性降低，影响血栓的形成及加固。④少量出血的高血压性脑出血患者血肿形成可以直接作用于血管破裂处，起到压迫止血的作用，防止早期血肿进一步扩大。不适当的降颅内压可能导致压力止血作用下降，从而诱发血肿扩大。
        本文中，治疗A、B组及对照C组在治疗前血肿量均无统计学差异(P>0.05)。发病24h后对照C组病情多数稳定，血肿量未见明显增加，继续出血发生率少；治疗A、B组与之相反，血肿量增大，继续出血发生率较高，治疗A、B组继续出血发生率与对照C组发生率有统计学差异(P<0.05)，发病24h后治疗A组与B组二者继续出血发生率比较无显著性差异(P>0.05)，狄晴等认为给予半常规量及全常规量甘露醇治疗脑卒中具有相同的脱水效果，本文观察结果与之一致。可见，早期应用甘露醇是引起高血压性脑出血血肿扩大的原因之一；所以，对脑出血患者早期应用甘露醇脱水治疗要慎重。本文结果表明，少量高血压性脑出血患者早期（10h内）如颅内压增高症状不明显，不宜给予甘露醇脱水治疗，以免血肿扩大而加重病情。高血压性脑出血早期(10h内)应用甘露醇可能增加早期血肿扩大的发生率，即使半常规剂量甘露醇在高血压性脑出血早期(10h内)也不宜盲目使用，即使发病10h以后的患者，也应根据颅内压症状合理应用甘露醇等脱水药物，避免长时间、大剂量的应用，以免诱发血肿扩大，加重病情。但需密切观察病情变化，对病情危重或有脑疝征象者，如果不能迅速行颅内血肿微创术或开颅清除术，可联合应用甘露醇、呋塞米、白蛋白治疗，以免贻误抢救患者生命的时机。