网上“医生自我保护31条”诊断尽量全面但模糊

顾汉现

医患关系多元化的相互作用

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2009-2-26 10:01:48

　　20世纪80年代初，世界卫生组织提出医学模式从单纯生物模式向生物-心理-社会模式的转变，这一新观念出现预示着医学模式的多元化发生，随之而来的医患关系也赋予了更多更新的内容，多年来人们对这种关系实践着不同的版本和解读，使医患关系具有了多元化的属性，因此，我们应对这种关系的定位进行必要探讨和理解。

　　一 、医患关系属性的多元化认识

　　首先是人们对医患关系出现了许多新的、不同的认识。自然属性上看，临床医技护人员对自己的服务对象，一旦确诊是有疾病的自然人，那么就构成了医患关系。现实社会中这种关系同时具有人道主义和人权上的平等关系;以法制保障医生对患者实施治疗的信赖关系;和以医疗技术保证的委托信任关系的社会属性。

　　传统医患关系表明人类在进步过程中的变化，中国几千年来医生和病人一直保持着唇齿相依、休戚与共的关系;"白衣天使"、悬壶济世，治病救人、救死扶伤、妙手回春、华佗再世等;不做良相，就为良医;社会对医生尊称"先生"，因患而求医，有患才有医;医因患愈而荣，患因医高而敬这种受尊重的良好医患关系。

　　中国上世纪90年代后，良好医患关系逐步发生变化、扭曲，出现许多令人不理解的事情，一些患者不理解、不信任医生，认为医护人员由白衣天使转变成了"白衣狼"，"做手术、告大夫"、"只要起诉，就有赔付…"等等不愉快、甚至伤害感情的事情不断发生和上升。卫生部统计数据显示：因医疗纠纷引发的冲击医院、干扰医疗秩序的事件逐年上升：2002年全国发生5000多起，2004年8000多起，2006年超过1万起，每年增速高达30%.医生述说这种关系是"胆怯的关系"、"小心提防"关系、"农夫和蛇"关系、"原告与被告"如履薄冰的关系。发生医疗纠纷时，媒体不全面、不客观的报道给医生造成了新的压力。这种尴尬的医患关系是中国目前社会中最不和谐的音符。

　　医患关系的法律属性从契约理论的角度来看，医患关系并不符合民法平等自愿、等价有偿、契约自由以及公序良俗等基本原则;从侵权理论出发，适用主观过错的归则而不符合医学具有合理风险的判断标准，因此，单纯适用民法并不能有效地调整医患关系;所以，医患双方不是纯粹的民事法律关系，是兼有公法与私法性质的特殊的法律关系，因为它对急诊病人可以强制缔约;合同的标的是诊疗过程而不是结果;服务态度既微笑又不能微笑;特殊情况先行救治和依法对甲类传染病、儿童免疫、精神病人实施医疗措施的特点。

　　人道主义救死扶伤的属性是全球公认的真理，求助与救助、求救与施救，患者求助消除病痛，医生全力救死扶伤解除病痛;疾病面前是征服疾病、战胜病魔的同路人，是一个战壕里的战友。

　　学术属性是合作伙伴关系，当今许多疾病的诊治指南中都明确提出医患是合作伙伴关系， 特别是一些慢性疾病、社区患者的管理，是一种相互合作、参与和指导型的伙伴关系。

　　消费的属性争论很多，经营与消费者的目的是不一致的，公司经营以盈利为目的;消费以付出货币得到享受为目的;消费是一个主动行为，而就医是病后的被动行为。客户是上帝，在现实生活中，人们习惯了等价交换，甚至期望得到更高的回报，如果把就医看作为一种消费的话，那往往是付出后而不能获得等值的回报，从消费等价交换角度看就自然地否定了医患是消费关系的观点。

　　院外救治是什么关系?每天都会有很多医生在火车、飞机等途中，在战争、自然灾害、传染病流行等紧急状态过程中，医生是负有特殊救治使命的人，因为中国医生大都是单位集体红十字会会员，有救治的义务和责任;对于所发生的医疗行为，这种关系是受无因管理、紧急避险和履行社会义务的法律保护的。不能以简单的医患关系来评估，甚至以此来追究医生的法律责任。

　　有学者认为医患双方是一种不平等的管理与被管理、指挥和服从的行政关系;医方和患方之间具有平等的法律地位，符合民法的特征，应该由民法来调整，是一种民事法律关系。还有学者指出，医患双方通过缔结医疗合同形成无名合同关系，是一种特殊的民事法律关系。这些观点无疑给本来就复杂的医患关系，又赋予了新的探讨课题。

　　二、医患关系多元化的发展趋势

　　随着医患关系多元化的不断出现，人们的道德观念、价值观念也发生着变化，对医疗参与意识、法律意识、平等意识也日益增强，医患关系呈现出了新的发展趋向。

　　需求多元化趋向 人们价值观念的多元化倾向也反映在医患关系上。病人对医疗保健要求则有层次、档次上的差别，有的仅需要最基本的医疗服务，有的则要求高级别、知名专家甚至特需服务。

　　法制化趋向 医患关系的调节方式主要靠道德，而当医患关系冲破了道德底线时，就上升到法制化的轨道，医患双方有各自的权利与义务，发生矛盾和冲突时，需要作出调解和判决，需要用法律保护彼此正当、合法权益。

　　自主权利意识增强的趋向 医患双方都十分珍视各自的权益，选择医生是让病人充分行使对医疗服务的选择权，医生在医疗过程中扮演引导作用，是调整医患关系的重大改革，标志着医患关系在新形势下跨入崭新阶段。

　　心理需求显现趋向 随着医学模式的转化，医生在诊治上更需要了解患者心理需要和心理问题，重视心理指导和治疗。另一方面，医生工作劳累，竞争激烈，还要承受一定职业风险，加之患者和社会对医务人员要求愈来愈高，医生也希望患者从心理上理解和支持他们的工作，建立融洽的人际关系。

顾汉现

新形势下的医师维权（续）

　　三、与医疗维权有关之学科

　　显然医院维权是一个综合的系统工程，涉及的因素多，涉及的学科也多，包括与临床科学、医学伦理学、医事法学、社会学、心理学等都有比较密切的关系。

　　与临床科学之间的关系，就是要解析临床活动的诸环节，分析其中存在风险的方面，并根据法律规定，制定相应的防范措施和应对办法，找出维护医疗机构权益的策略。比如医疗风险评估学，就是要求医师在医疗行为过程中，注意分析、评估每一个病人的具体医疗行为的风险，书写医疗文书，告知患者风险。

　　与医学伦理学的关系，就是要求医师必须从医疗伦理道德的角度开展医疗服务，注重人文关怀，实行人性化服务，尤其要尊重患者的合法权益和正当的利益，不能以自我为中心行事。

　　与心理学的关系，就是要求我们的医护人员注意观察病人，了解病人及其家属所思所想，增强与患方的沟通和联系，增进感情，加强了解，化解误会和矛盾。

　　与医事法学的关系，当然是最重要的，就是要求医疗机构及其医护人员依法行医。

　　四、医疗机构及其医务人员要有维权的意识

　　对于医疗机构和医务人员而言，加强自律，依法行医是一个重要因素之一。因此，医务人员必须具有以下几个意识：首先是法律意识。在实际工作中，我们经常看到有的医疗机构及其医务人员在其日常医疗工作中，严重违反国家的卫生管理法律、卫生法规，违反技术操作规程、规范，不尊重患者的人身权利和其他与健康相关的权利，导致医疗侵权案件时有发生，这也是加剧医患纠纷的一个原因。医务人员应当注意学法、用法，注意依法行医。这里所说的“法”不应当单指全国人大颁布的法律，应当包括全国人大及其常委会颁发的卫生法律，国务院颁布的行政法规及其各部委颁布的部门规章，中华医学会等行业学会颁发的技术操作规范、规程，以及一些必要的地方法规。医疗机构及其医务人员依法行医，就是要在本医院的管理制度中贯彻国家的这些与医疗密切相关的法律规定，将一些与医疗行为密切相关的规定落到实处，让医务人员在日常诊疗工作中严格地依据法律的规定规范自己的医疗行为。这些法律基本上都有医师应当将与患者的病情、治疗等相关的信息告知患者的规定。可见知情同意权问题是医疗行为中的一个重要法律问题。切实履行医师的告知义务是依法行医的一个重要方面。

　　其次是权利意识。法律制度说到底就是规范法律各方参与人的权利义务关系的游戏规则。依法行医的实际结果就是保护医患双方的合法权益。而事实上，医患双方的权利和义务是交叉对应的，医方的权利就是患方的义务，患方的权利就是医方的义务。医方滥用自己的权利，必然会侵害患者的义务，医方不适当履行自己的义务也可能导致患方权利得不到保障。我们谈医方维权，首先要求医方不要侵权，不要侵犯患者的合法权益，否则医方的权利不仅无法维护，而且还要承担侵犯患方权利的法律后果。对于医疗机构而言，其拥有法律规定的行医权，而这项权利的行使又以其履行法定的义务为前提，只有在充分履行法定义务的前提下行使行医权，才是恰当实施行医权。医疗告知和获得患方的授权就是医方的一项重要法定义务中，医务人员在对患者实施手术和有创检查、实验性医疗措施等医疗行为时，必须要取得患方的同意和认可，签署相关的法律文件。因此，从这个角度看，医方的行医权是一种法律规定与患方授权相结合的权利，医方必须要尊重患方的知情同意权。

　　最后是自我保护意识。医方要维权，必须强调医务人员要有自我保护意识。上面谈到的法律意识、权利意识是医方正确开展医疗行为的重要保证，是在日常医疗行为中的维权，可以防范和避免医疗纠纷和医疗事故。但即使医方尽了最大努力，也难免会出现医患双方对某些医疗结果持不同看法的情况，对簿公堂终究难以避免。无论是行政机关处理还是到法院诉讼，都强调证据，有关机关注重的是法律事实，因此双方对于自己的主张需要用证据来加以证明。医疗损害赔偿案件的举证责任倒置问题似乎是近几年难以改变的事实，对于医疗行为的合法性，对于医方充分尊重患方知情同意权的客观情况，必须要用证据来证明。在涉及知情同意权问题时，医方需要向法庭提供完整的没有瑕疵的知情同意书。因此，医方如何将医疗信息告知患方，如何制作知情同意书就显得非常重要。医务人员履行医疗告知义务，制作知情同意书，必须要有自我保护意识。

顾汉现

新形势下的医师维权

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2009-2-26 10:05:03

　　什么是医疗维权?医疗维权就是在现有法律制度之下，充分运用法律规则和法律手段来维护医疗机构在医疗活动过程中的合法权益。

　　在我国现阶段，虽然医疗机构及管理人员已经注意到医院应当注重维护自己的合法权益并成立了一些相应的机构还有些医院聘请了法律顾问我们的医院管理者对于医院维权仍然只停留在概念上，而不是实际运作中。医疗机构和医务人员对医疗市场运行规则、法律风险意识淡漠。医疗环节中，医疗机构不注重法律制度、违反法律规定的事情，时有发生。

　　当前医患关系紧张的状况极不正常，不利于医务人员正常开展医疗业务，不利于我国医学事业的健康发展，从而也不利于患者合法权益的保护。应当承认，我国目前的经济发展水平和科技发展水平都不是很高，地区之间的发展极不平衡，医疗卫生资源配置有比较大的差异，因此，保证我国医疗卫生机构能够正常开展诊疗工作，充分利用有限的卫生资源是当前的首要工作，只有这样，老百姓就医的权利才可能得到保障，医疗机构的建设才可能健康发展。否则，医务人员的工作积极性受到严重挫伤，医疗机构也将逐渐萎缩。但是，保证医疗卫生机构诊疗工作的正常开展，绝不是一件轻松容易的事情，而是一个涉及多因素、多部门、多领域的事情，是一个综合的系统工程。有国家立法和政策的因素，有卫生行政主管部门的因素，有司法机关的因素，有医院的因素，有鉴定机构的因素，还需要学术研究机构和理论研究人员提供必要的理论支持。

　　一、医疗维权概况

　　医疗维权是医疗机构开展正常医疗经营活动必须要考虑的问题。无论是法人组织还是个人，其在任何经营活动中，在与其他法人、组织和公民打交道的过程中，都会面临各种风险，如果参加社会经营活动的法人组织和个人没有风险意识，都将由于不懂游戏规则而没有很好地实施管理自己事务的习惯，最终会被市场或者社会淘汰，而且会以失败者的身份退出。因此，可以说，市场经济就是法制经济，法律制度就是调整参加经济活动的各方行为活动的游戏规则，大家必须按照这个规则来办事，有了纠纷，也必须按照这个规则来处理。医疗活动也没有跳出这个圈子，也是在现有法律制度的规制之下开展经营活动。因此，我们说，医疗机构的维权，必须充分尊重和利用当今社会经济活动中大家认同的游戏规则，只有这样才能真正维护医疗机构及其医护人员的合法权益。任何想抛开现有法律制度、法外开恩的想法都是不切实际、不可能的。

　　从国外的情况来看，医疗机构正是这样实践的。为了让自己的医疗活动充分适应社会和市场，一般医院的管理都是交由医院管理机构来进行，而且每个医院一般都有自己的律师团，律师每天到医院上班，到科室中去巡视，发现法律事项或者需要提供法律指导的情况，立即参与;对于涉及法律比较复杂的问题，也是尽快召集医疗机构管理人员、医疗骨干和律师团成员，尽快开会研究对策。如果是对外事务，也尽可能的听取律师团的意见。可以说，医院除了单纯的医疗事务没有律师参与之外，很多事情都有律师做参谋。正因为如此，在国外医疗诉讼并不轻松的今天，在医疗赔偿额日益高涨的情况下，国外的医疗机构应对医疗诉讼并不是十分困难的事情，诉讼结果仍然是胜多败少。看来他们是很好地维护了自己的合法权益。

　　在我国现阶段，虽然医疗机构及管理人员已经注意到医院应当注重维护自己的合法权益，并且在中华医院管理学会和中国医师协会成立了维权部，在医疗机构内部也专门设立了“医疗风险管理科”、“医患关系办公室”等机构，有的单位还专门聘请了法律顾问。但是，应当看到，我们的医院管理者对于医院维权仍然只停留在概念上，而不是实际运作中。以至于如何将市场运行规则、法律风险意识灌输到医护人员的头脑中及医疗环节中，仍然束手无策。我们可以随意列举出医疗机构不注重法律制度、违反法律规定的事情，在很多医疗纠纷中，患方挑医疗机构的问题和毛病，随便找就是一大堆，难怪在新的诉讼规则之下，医疗机构与患者在法庭的决战中败诉的几率越来越大。

　　因此，医疗维权必须从制度上加强，抛去医疗机构内部小利益团体割据的局面，用全新的医疗管理制度代替旧的管理模式，用法律人文观念代替旧的强权医疗模式，提高医护人员的法律意识和法律能力，真正维护医疗机构在医疗过程中的合法权益。

　　二、基本概念

　　所谓维权，就是维护自己的合法权益。如果要给医疗维权下一个定义，就是在现有法律制度之下，充分运用法律规则和法律手段来维护医疗机构在医疗活动过程中的合法权益。强调法律制度、法律规则和法律手段，而不是靠个人能力和人际关系去维权，虽然有时候也需要考虑这些因素。所谓法律制度，是指我国卫生管理法律制度，包括国家的卫生管理法律、行政法规、部门规章以及诊疗操作规范、规程，在医疗活动中，有很多情况是没有法律规定的，按照司法原则——有法依法，无法依法理，没有法理依习惯，因此，医疗活动中可能更多的需要医护人员按照我们行业中的习惯和大家认同的规则来行事。医疗诉讼难以审理，就在于很多事情没有明文规定，需要用行业认同的规则和习惯来确认医疗过错，医疗事故技术鉴定就是让行业内的专家用行业规则对医疗行为作出一个评断。强调法律手段，包括法律所规定的一切处理医疗争讼事件的办法，可以和解、第三方主持调解和诉讼。在必要的时候，医疗机构还可以主动出击，以患者为被告提起诉讼。

　　比如有这样一个案例，某老年病人，患有老年痴呆，因病被子女送到某医疗机构治疗，后子女不知去向，老人被遗弃于医院。病人病愈后无法离开医院，长期逗留于医院范围内活动、捡拾破烂，医院还得管吃管住。医院担心，现在老人没有问题，自然子女不会出现，如果有朝一日老人出了问题，有个三长两短，子女定会把医院作为被告告向法庭。后经过法律专家提出法律意见，医疗机构向法院起诉，起诉老人的监护人医疗合同关系终止。经过公告送达法律文书，最后法律进行缺席审判，依法判决该法律关系中止。以后医疗机构与该老年病人的关系就不再是医疗服务合同关系，而是无因管理关系，医院不仅将来不用承担法律责任，还随时可以向老人的子女主张权利。这就是医院维权很成功的一个例子。

顾汉现

《医患交流指南》

作者：[美]普拉特

出版：天津科技翻译出版公司

定价：¥15.00

【内容简介】
在这本指南中，您将会发现各种情形下与患者沟通的技巧及策略。尤其是在您面对苛刻病人时，本书更是必不可少。生动的医患交流导航，在每章中：“经典妙语”，均源自著者们的多年实践经验；“补救措施”，助您顺利解决疑难并免于陷入困境；“医患情境对话”，使您与患者之间实现更有效的交流。

【编辑推荐】
持有了这本实用手册，您将会认识到，倾听与理解也是您工作的一部分，这将使您在处于感到压力却又必须面对的工作情况时保持机敏性，同时也保障病人们在您这里的受益全面而满意。

目录介绍
第1篇 有效的交流
第1章 会谈的基本技巧
第2章 会谈中的常见问题
第3章 患者的教育
第4章 翻译问题
第5章 理解非语言性交流
第6章 倾听
第2篇 关系难处问题
第7章 识别关系难处的问题
第8章 理解疾病
第9章 阐明对诊疗问题的不同观点
第10章 对医疗工作的质疑
第11章 明确限界
第12章 避免诱惑
第13章 寻求帮助
第3篇 解决情绪问题
第14章 愤怒的患者
第15章 悲伤与恐惧
第16章 矛盾心理
第17章 宣布坏消息
第18章 安慰悲伤的家庭
第4篇 疾病与丧失
第5篇 行为性健康问题
第6篇 通常还会遇到的问题

顾汉现

医生自我保护必读31条真话

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2009年02月07日 星期六 12:00

01、 门诊的诊断须谨慎，尽量全面但模糊，留回旋余地，如“黄疸原因待查”等。
02、 住院部收治后再次详细问诊及查体，莫以门诊或其它医院为准，门诊诊断仅作参考。
03、 部分患者（车祸，暴力伤，医保，社保等须由第三家负医疗费用）的病例禁止学生书写。
04、 扩展入院常规检查，以免部分入院时即存在的疾病因未查出而导致患者认为“住院期间因医疗错误所至”。检查应多做，尽量让病人做决定。凡患者拒绝之检查（包括颅脑CT，各项血生化，乃至肛门指诊（这可交由学生练习））须于病程记录描述，并由患者或其家属签字加带“后果自负”。病情交待要重，因为每项病情的恶化、加重的都会死人------也要患者或家属签字。他们签字越多，你的风险越小。
05、 勿向患者及家属过多解释病情，告知其病名及严重即可！
06、 详细而且有选择的记录患者及家属的于病情治疗不利的要求及行为，部分要求其签字。
07、 按治疗的要求书写病案，而不是按实际情况书写。如感染创口至少每日换药，其余可按其是几级手术，几级愈合分别对待，病案须如此记载，但实际你根本忘记了换药是另一回事。
08、 每次的检查及治疗都要上医嘱，患者未行或拒绝的，千万别忘记入病程记录，并再行医嘱停止执行。
09、 自己管好自己的病人，禁止他人管理，别帮熟人的忙，你和他熟但患者也是和他熟，不是和你熟。永远不要收“红包”，收了你就是他“乖孙子”了。记住病人不是父母，也不是朋友，因为朋友和父母不会把你推上被告席。病人是会把你推上被告席上的人，所以要时时刻刻记住病人就是明天会把你推上被告席上的原告，那末，你就能以最大限度来避免医疗纠纷的发生。
10、 上级医师的指示一定照做，切记将其分析及医嘱纳入当天的病程记录。这是为推卸责任而采取的弃帅保车法。
11、 永远不要把希望寄托在领导身上，但记得自己搞不定的一定要请示上级，搞不定的推向上级医生，不要逞强，这不丢人。
12、 碰到危重病人，掌握以下步骤，有百利无一害：第一氧气，第二盐水，第三想上级！
13、 该下病危下病危，该下病重下病重，然后让家属签字，若他死了，你有已通知家属的证据，若他侥幸活了，你更不会有事，那显示了你的本事。但死亡通知你不要乱签，上级和领导让你签的，要留下证据，必要时自己掏腰包复印留证据！因为这涉及到一些善后处理的法律知识。
14、 全面书写手术前谈话，每项意外都可能导致死亡，并详细向患者家属解释，如果把他吓着了，不敢签字，你宁肯不做这台手术。在这年月，风险大的手术别做，不讲理的人别做，工作没做好的别急着做。
15、 若手术是你主刀，活写手术记录（我的阑尾手术记录就基本上都是一样的，既未伤到周围组织器官，也无过多出血，更无清除不彻底的记录文字）。若你是一助，照实记录并交由主刀大夫过目，他不同意就让他批改后重抄后让他签字。
16、 出现他科问题则请有关科室会诊，并要求会诊大夫留详细会诊记录意见，并照执行，切勿班门弄斧。
17、 妥善保留各种检查单及会诊单以免其他（本科或外科）大夫改写。
18、 不必相信下级医疗单位和其他医院的检查单及诊断、治疗方案，多做检查没错。
19、 诊断证明一定要与病案一字不差。
20、 出院时填写治疗效果须谨慎，样例太多，不胜枚举，勤问上级大夫。
21、 “出院医嘱”宁多勿少。该写的一定要写，出院后此患者执行不执行是他的事。
22、 不管怎样的病历上都记得要写上“不适随诊”这句话（包括会诊），万一病人离开医院后病情恶化你就有退路。
23、 对身上暂时无钱的、或者如外地打工真的无钱的，给他基本的药物和检查，同时，要不停地向领导上级汇报----可以越级上报，要求他们给出意见。并把意见记录在案-----病程纪录、交接班记录中。对欠妥的意见同时向不同的领导转述和复述。欠费有医院扛大头，对病人“欠治”也许最后我们“被揍”，犯不着。对不当的追究会减少倒霉程度。
24、 遇有要对你动粗的不良之徒，如果你觉得占不了上风，不要动手，好汉不吃眼前亏，三十六计走为上。
25、 如果在冲突中吃了亏，不要怕把事情闹大，要舍得花精力、财力，让对方见着你就害怕。
26、 全科同事要团结，遇事一致对外，脸皮要厚。要象法庭上的律师一般，敢于把白的说成黑的，把黑的说成白的，把豆腐说成是麦子做的。
27、 注意结交一些在社会上叫得响的“朋友”，他们能随时为你撑腰。
28、 任何情况下，千万不要不作为！
29、 提高诊治水平、严格遵守诊疗常规 和良好的服务态度是自我保护的最佳途径。
30、 留一个自己的病案周记，免的病人告你时你都想不起来他是谁 。
31、 最后，时刻想着，你眼前的这个病人可能就是下周到法庭上告你的人。